广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知

穗医保规字〔2024〕2号

广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发

广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付门诊

特定病种费用范围及标准的通知

各有关单位，医疗保障定点医疗机构：

　　为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险规定》《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）等有关规定，现就职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金支付门诊特定病种费用范围及标准的有关事项通知如下：

　　一、纳入职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。

　　二、参保人员享受门诊特定病种待遇须经符合条件的定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，符合条件的定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。省医疗保障部门统一规定的门诊特定病种，其准入标准和待遇享受有效期按省有关规定执行；本市已开展但非省统一规定范围内的门诊特定病种，除急诊留院观察外，其准入标准和待遇享受有效期见《广州市社会医疗保险部分门诊特定病种准入标准》（附件3）。

　　三、门诊特定病种就医管理按省、市社会医疗保险就医管理相关规定执行。

　　四、参保人员按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，除我市原已开展的不在省规定范围内的急诊留院观察和家庭病床外，其他门诊特定病种不设起付标准。

　　急诊留院观察、家庭病床门诊特定病种起付标准按以下标准确定：

　　（一）急诊留院观察起付标准按参保人员在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度计算1次。

　　急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

　　（二）家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。

　　五、参保人员的基本医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金按以下比例支付：

　　（一）家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人员相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　（二）急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　（三）其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付：

　　1.一类门诊特定病种：城乡居民基本医疗保险基金按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的比例支付。职工基本医疗保险统筹基金支付比例按本市职工医疗保险待遇标准规定执行。

　　2.二类门诊特定病种：按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　六、各类门诊特定病种范围和职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额标准见《广州市职工基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准》（附件1）和《广州市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围和基金最高支付限额标准》（附件2），最高支付限额当期有效，不滚存、不累计。市医疗保障部门会同市财政部门等部门根据本市经济社会发展水平、职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金收支情况等依法适时提出门诊特定病种最高支付限额调整方案。

　　参保人员进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用经职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助保障范围。

　　七、患有多种一类门诊特定病种的参保人员，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。

　　参保人员进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定数量限制。

　　参保人员患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。

　　八、职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金支付参保人员相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品、诊疗项目和医用耗材支付范围。门诊特定病种中，除恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间）、急诊留院观察、家庭病床、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗外，其他门诊特定病种的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围中属于乙类药品（不含国家谈判药品）和诊疗项目以及医用耗材，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。

　　九、各门诊特定病种诊断或者治疗的符合条件的定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。

　　十、市医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引。

　　十一、本通知自2024年7月1日起实施，有效期3年。本市现有相关规定与本通知不符的，以本通知为准。施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。

　　附件：1.广州市职工基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准.doc

　　2.广州市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围和基金最高支付限额标准.doc

　　3.广州市社会医疗保险部分门诊特定病种准入标准.doc

  广州市医疗保障局      广州市财政局     广州市卫生健康委员会

2024年7月1日

公开方式：主动公开